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シリーズ再発防止策あるある（8）：根本原因の追究に特化したツール

　誤解を恐れずに言うと、作業の一部を失念したようなケースで、個人に起因する原因をいくら掘り下げても、再発防止に結び付く有効な対策は出てこないように思います。人が行う限り先入観や思い込みはなくなることはありません。体調やプレッシャーに弱いといった心理的・生理的要因についても然りです。属人的に対策を進めても、担当者や管理者が変われば、また同じミスや障害が発生する可能性が高くなります。問題解決には「Man（人）」ではなく、「仕組み」そのものに問題がなかったかを検証し、対策を講じていくことが重要だと思います。


　上図は、マネジメントシステムのプロセスとプロセスに影響を与える要因との関係を図式化しています。また、プロセスのアウトプットは次のプロセスのインプットになりうることを示しています。各要因は、「ISO9001:2015 4.4.1 a～ｈ」や「COBIT2019 ガバナンスシステムのコンポ―ネント（旧イネーブラ）」を統合・編集したものです。この図を念頭に置いて原因分析すると効率的に行えるのではないかと思います。
　次の図は、前回述べた特性要因図や４M５E等の問題点を改善し、根本原因の追究に狙いを定めて開発した、根本原因分析シートです。

※画像をクリックするとExcelファイルが開きます

　「Man（人）」や「Management（管理）」は、原則として該当する項目にチェックを入れるだけで、原因を掘り下げる議論は「Mechanism & Control（仕組み、手順、統制）」の1列で行います。網羅的でありながら、議論や検討をするのは1列だけなので効率的に行うことができることが特長です。使用上の注意事項をお読みの上ご利用ください。ご意見をお待ちしています。

2019-08-19