原因分析をするときに使われるツールには様々なものがあります。QC七つ道具の一つでもある特性要因図（魚の骨図）もその一つです。特性要因図は、ホワイトボードに皆でがやがやと意見を出し合って書いていくのには非常に優れたツールだと思います。一方で特性要因図には次のような弱点があります。
　一つは、浄書してレポートに添付しなければならないケースです。ネットを探せばテンプレートをたくさん見つけることが出来ますが、浄書するのはかなり厄介です。特性要因図が開発されたのが1956年ですから、ワープロやエクセルなどは存在しませんでした。白板をスマホで撮ってそれを添付すればよいと思うのですが、もはや手書き資料は受け入れてもらいにくいかもしれません。
　もう一つは、自由度が高いために、はじめの要因の分類で時間を割かれてしまうところです。また、大骨、小骨の整理に拘るあまり、原因を二重、三重に挙げてしまいがちということもあります。
　最近は、4M5Eと呼ばれるマトリックスもよく使われます。
　　4つのMとは：
　　　　Man（人）
　　　　Machine（機械）
　　　　Media（環境）
　　　　Management（管理）
　　5つのEとは：
　　　　Education（教育・訓練）
　　　　Engineering（技術・工学）
　　　　Enforcement（強化・徹底）
　　　　Example（規範・事例）
　　　　Environment（環境）
　4M5Eは、ヒューマンエラーの分析方法として有効性があるとされています。そのためか「Man（人）」の分析に重点がおかれ、根本原因の追究には不向きなように思えます。次回は特性要因図や４M５E分析シートの問題点を改善した根本原因の追究に特化した分析ツールをご紹介したいと思います。（次回に続く）

2019-08-17